Los “casi accidentes” hablan, el problema es no escucharlos
Lecciones de seguridad
Una carga que cae a pocos centímetros de una persona. Una herramienta que se desprende, pero no llega a golpear a nadie. Un trabajador que resbala y consigue recuperar el equilibrio. Una máquina que se pone en marcha cuando no debería. Esta vez no ha pasado nada. Pero, ¿realmente no ha pasado nada?
En prevención, los llamados “casi accidentes” o incidentes pueden proporcionar una información de enorme valor. Son situaciones que no han provocado daños, pero que muestran que algo ha fallado o que existe una condición capaz de generar un accidente. Un sistema puede no haber registrado accidentes y, sin embargo, no ser necesariamente seguro, puesto que pueden producirse incidentes que no llegan a convertirse en accidentes.
Por eso, un “casi accidente” no debería quedarse en un simple “menos mal, no ha pasado nada”. Debería abrir varias preguntas: ¿por qué ha ocurrido? ¿qué podemos cambiar para que la próxima vez no ocurra ni siquiera ese “casi accidente”? Es decir, debe ser investigado y analizado antes de que haya consecuencias.
Porque investigar un incidente permite identificar situaciones de riesgo que quizá no estaban suficientemente controladas, estaban infravaloradas o incluso no habían sido detectadas. Por ello, es muy importante analizar los sucesos con daño potencial, aunque finalmente no hayan producido lesiones, porque ayudan a adoptar nuevas medidas preventivas y a mejorar la planificación preventiva.
Se trata de pasar del “por suerte no pasó nada” al “vamos a aprender algo” de esto que ha ocurrido. Porque cada “casi accidente” puede ser una alarma temprana. La diferencia entre un susto y una tragedia puede estar en una condición que hoy no ha producido daños, pero que mañana puede que sí lo haga.
Para ello, se debe investigar el incidente y la investigación no debe centrarse únicamente en encontrar “el error de la persona”. Porque la mayoría de los accidentes e incidentes suelen tener múltiples causas relacionadas entre sí. Pueden intervenir factores técnicos, organizativos, de planificación, comunicación, formación, mantenimiento, equipos de trabajo o condiciones concretas de la tarea.
El análisis debe tratar de comprender qué ocurrió realmente y qué circunstancias hicieron posible que ocurriera. Recoger la información cuanto antes, conocer los hechos, analizar las causas y establecer medidas correctoras son pasos fundamentales. Y una vez extraídas las conclusiones, se deben cambiar, reforzar y mejorar las medidas preventivas para eliminar o disminuir en lo posible esos factores que combinados pueden provocar un incidente, que puede terminar en accidente.
Se trata de aprovechar la información obtenida para avanzar desde la simple prevención de la repetición hacia una mejora preventiva más amplia de la organización. Guardar el informe en un cajón no es prevención. Hay que decidir qué se va a modificar, quién será responsable, cuándo debe hacerse y comprobar posteriormente si la medida adoptada funciona
Porque en prevención, la suerte no es una medida de seguridad. Un “casi accidente” siempre nos habla y nos aporta información y posibilidades de mejora, lo que hay que hacer siempre es pararse a escucharlo y no pasarlo por alto.
